漢方薬相談ブログ

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漢方薬のご相談

  1. 漢方相談をお考えの方は下記体質判断フォームにご記入ください。(ご相談は無料です)
    ※ご予約希望の方は<カレンダーフォーム>から、「ちょっとした質問がある」方は、こちらの<お問い合わせフォーム>をお使いください。
  2. 体質判断表は、聞かれる項目が多いですが、実際にお会いして相談する想定で細かな状態も漏らさずお聞きできるように設定していますので、抜けや漏れなくお答えいただけたらと思います。(詳しく書いていただくほど治療精度が上がります)
  3. こちらの体質判断表から、現在のあなたの体質やそれに合った漢方薬を考え、あなたの病気を根本治療するための漢方的な治療戦略、治療計画のお話や自分で実践できる養生方法をメールにてお知らせします。

個人情報の取扱いに関してはこちらのページをご参照ください。

必須お名前
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電話番号

★ハイフンを入れてください
※自宅の電話にかけてこられると困るという方は携帯電話の番号でお願いします。
お電話をしても良い時間帯
職業

★記入例:外回りの営業でよく歩く、事務で座りっぱなし、販売で立ちっぱなしなど

必須現在お悩みの症状
や病気
症状や病気がはじまった
時期やきっかけ
症状や病気が強くなる
時期やきっかけ

★夏や冬で症状が変わったり、雨や生活環境などで変わる場合もそれらのことを書いてください。

今までかかった病気と
治療暦

★古い年月順に「病名」「その時の状態」「服用していた薬」「手術の有無」「現在の状態」などお書きください。(複数あればお書きください)

★記入例;2008年6月~ 慢性関節リウマチ。指、肘関節の痛み。プレドニン服用。現在治療継続中。

現在の病院の診断名
現在、服用しているもの

★病院のお薬や健康食品、漢方薬など

気になる検査数値
身長と体重
cm   kg
血圧と脈拍
最高血圧 mmhg    最低血圧
脈拍    1分間/回

漢方治療は体に出ているサイン(症状)を総合的に判断して体質を分析し、その体質に合わせて漢方薬を選びます。
「普通」や「特に感じない」などのチェックも該当するのであれば漏れなくしてください。
特に問題がないかどうかの判断基準となります。
また追加の質問が出現した場合は、そちらへの入力もお願いします。

症状のチェックが抜けているほど体質判断の精度は悪くなり自分に合った漢方薬から遠のきます。
この項目以外で気になる症状のある方は「現在お悩みの症状や病気」の欄か、備考欄にあなたの表現でかまいませんのでお書きください。

体格
肌の色
顔色
普段の体質
体感

微熱は、どんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

目の状態

まぶたの痙攣は、どんな時に起こりますか?
発生頻度も教えてください?

睡眠


普段寝る時間 時~
普段起きる時間
寝つきの傾向

寝つきが悪い状態は、1週間の範囲では何日ありますか?


1週間で回ある。

夜中の目覚めは、1週間の範囲では何日ありますか?
1日に何回ありますか?
夜中のオシッコが原因の場合はチェックは外してください


1週間で回ある。
1日で回ある。
頭痛





日に

頭痛は、どんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

めまい・耳鳴り


グルグル回るめまいは、どんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

フワフワするめまいは、どんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

起きていられないめまいは、どんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

耳鳴り(高音)は、どんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

耳鳴り(低音)は、どんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

貧血など

貧血は、いつ頃に言われましたでしょうか?

肩こり
食欲
食べる量
胃の調子

吐き気はどんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

ゲップはどんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

胃痛はどんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

胃もたれはどんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

胸焼けはどんな時に感じますか?
発生頻度も教えてください

お腹はどんな時に張りますか?
発生頻度も教えてください

水分摂取

水分をしょっちゅうとっているのは喉が渇いているというよりも習慣からでしょうか?

口・喉の状態

口内炎が、1ヶ月の範囲の中でどれくらいできるか教えてください


1ヶ月で個できる。
飲酒
1週間に 日飲んでいる
飲酒1回量
胸の状態

動悸は、どんな時に起こりますか?
発生頻度も教えてください

不整脈は、どんな時に起こりますか?
発生頻度も教えてください

のぼせと冷え
冷え
→(
→(
→(
→(

手の冷えは夏でもエアコンなどで冷えますか?
冬は日中、暖かな屋内でしばらくすごしても温かくなってきませんか?
冬は寝る時に手が冷たくて寝つきにくいですか?

足の冷えは夏でもエアコンなどで冷えますか?
冬は日中、暖かな屋内でしばらくすごしても温かくなってきませんか?
冬は寝る時に足が冷たくて寝つきにくいですか?

手足のほてり

手のほてりは、冬の寒い時など温度が低い時でもありますか?

足のほてりは、冬の寒い時など温度が低い時でもありますか?

手のひらの汗は、どんな時に汗をかきやすいですか?
緊張した時ですか?

足の裏の汗は、冬の寒い時など温度が低い時でもありますか?

汗をかく場所
汗のかき方
寝汗

寝汗の頻度 週間に
からだの痛み

膝の痛みは、交通事故など、痛みにつながるはっきりした要因がある場合は、教えてください。
寒さや暑さ、雨、湿気で痛みの度合いは変わりますか?
温めると楽になりますか?

腰の痛みは、交通事故など、痛みにつながるはっきりした要因がある場合は、教えてください。
寒さや暑さ、雨、湿気で痛みの度合いは変わりますか?
温めると楽になりますか?

肩の痛みは、交通事故など、痛みにつながるはっきりした要因がある場合は、教えてください。
寒さや暑さ、雨、湿気で痛みの度合いは変わりますか?
温めると楽になりますか?

首の痛みは、交通事故など、痛みにつながるはっきりした要因がある場合は、教えてください。
寒さや暑さ、雨、湿気で痛みの度合いは変わりますか?
温めると楽になりますか?

むくみ

足は、どんな時にむくみますか?
発生頻度も教えてください

手は、どんな時にむくみますか?
発生頻度も教えてください

顔は、どんな時にむくみますか?
発生頻度も教えてください

小便の状態
オシッコの回数
回   昼 回   夕 回   夜中

夜中のオシッコは1週間の範囲で見た場合は、何日位の割合でありますか?
また1日の中では何回ありますか?

1週間で日ある

1日で回ある

小便の1回量
小便の色
大便
便の回数 日に

便の状態を合計で10になるように、それぞれの割合を教えてください。

普通 / 硬い / コロコロ便 / 軟便 / 下痢

便秘と下痢を繰り返す際の便の詳しい状態を教えてください
(例:便秘の次の日に硬い排便から始まり、後半に下痢に変わる。マグミットなどの便秘薬を飲まなければ軟便にならないなど)

便秘薬
便秘薬を
使用する便秘薬 / 便秘薬を使用する頻度 日に
ストレス
月経周期と期間
今回月経周期
今回月経期間
前回月経周期
前回月経期間
前々回月経周期
前々回月経期間
経血の状態

月経時の血の塊は親指の第一関節位の大きさがありますか?
米粒位の大きさのものがたくさんあったりなどでしょうか?

経血の色
オリモノの量
オリモノの色
月経の状態

月経前の痛みは、鎮痛剤を使用しますか?
使用される場合、何日くらい使用し、1日に何回くらい使用しますか?

日使用。/1日回使用。

月経中の痛みは、鎮痛剤を使用しますか?
使用される場合、何日くらい使用し、1日に何回くらい使用しますか?

日使用。/1日回使用。

月経後の痛みは、鎮痛剤を使用しますか?
使用される場合、何日くらい使用し、1日に何回くらい使用しますか?

日使用。/1日回使用。

出産年齢
流産年齢
備考欄